Information sur les infections en orthopédie à Nîmes (Gard)

Les médecins du cabinet de chirurgie orhopédique situé à Nîmes (Gard) vous informent sur les infections en orthopédie.

Accéder à :

Définitions - épidémiologie

Quelle est la définition d”une infection ?

La première difficulté réside dans la définition d’une infection sur prothèse de hanche. L’étude de la littérature montre qu’il y a peu de définitions validées de ce qu’est une infection. On doit parler d’infection lorsqu’un au moins des critères suivants est rempli :

  • présence de pus mais le caractère véritablement purulent d’un écoulement ou d’une collection reste éminemment subjectif,
  • germe isolé au niveau du site mais l’isolement d’un germe au niveau du site est fortement dépendant de la qualité du prélèvement et de son traitement,
  • signes évidents d’infection au niveau du site mais ils ne sont pas clairement définis,
  • diagnostic clinique posé par le chirurgien, mais il n’est pas clairement défini.

Quels critères bactériologiques ?

Les critères bactériologiques sont également d’interprétation délicate. Le taux de positivité des prélèvements bactériologiques per-opératoires dépend de la technique de culture utilisée.

  • Si les prélèvements sont négatifs, il est difficile de trancher entre l’absence effective d’infection et une infection authentique à bactériologie négative.
  • Si les prélèvements sont positifs, il est parfois difficile de trancher entre la découverte des germes véritablement responsables ou la mise en évidence de simples contaminants.

Le diagnostic d’infection est donc difficile à poser, difficile à affirmer, et il n’est probablement pas reproductible d’un médecin à l’autre. De ce fait comparer des taux d’infection entre différentes structures est méthodologiquement très discutable.

Epidémiologie

De nombreuses études rapportent des taux d’infection sur prothèse totale de hanche. Mais ces études sont difficilement comparables.

Les chiffres les plus fiables sont probablement ceux issus des registres de prothèses, notamment scandinaves, qui concordent pour rapporter des taux acceptables inférieurs à 1% à 10 ans de recul. Ce taux est faible, mais il faut le comparer aux 60000 prothèses totales de hanche implantées annuellement en France à ce jour. On peut donc évaluer l’incidence des nouveaux cas d’infection sur prothèse totale de hanche à 600 cas annuels en France aujourd’hui.

La situation est tout à fait superposable pour les autres interventions orthopédiques. Par exemple, la problématique de l’infection après prothèse du genou est strictement identique, à ceci près que le taux d’infection est sans doute un peu supérieur, de l’ordre de 2%.

Sachant que la «consommation» des prothèses articulaires, de hanche et surtout de genou, va augmenter de façon exponentielle, du simple fait de l’évolution de la démographie mais aussi par l’augmentation des demandes fonctionnelles de la population, on comprend aisément que cette question va impacter fortement le fonctionnement des systèmes de santé des pays occidentaux.

Mécanismes de contamination

Le mode le plus habituel est la contamination peri-opératoire : le germe responsable de l’infection a pénétré dans le site opératoire lors du geste chirurgical ou dans les suites immédiates. Dans cette hypothèse, il faut considérer que l’ensemble du site opératoire est contaminé d’emblée.

La contamination hématogène se fait à partir d’un foyer septique à distance de l’articulation. Dans cette hypothèse, l’infection est généralement localisée d’abord à la cavité articulaire, avant de diffuser secondairement à l’interface os-prothèse.

Les autres modes de contamination (traumatique, par contiguïté), sont exceptionnellement en cause dans l’infection sur prothèse articulaire.

Déroulement

Gestion préoperatoire du risque infectieux

Le dépistage préopératoire des patients à risque est une étape séduisante qui se heurte immédiatement à un écueil majeur : qui sont ces patients ? quel est le risque ? quel est le rapport coût-bénéfice du dépistage ?

Les habitudes chirurgicales ont souvent imposé un dépistage très large, reposant souvent sur des conduites non validées et parfois irrationnelles. La récente conférence de consensus de la Société Française d’Hygiène Hospitalière a tenté de faire le point sur la question et d’éditer des règles claires.

Concernant le dépistage des patients porteurs de bactéries multi-résistantes, il est recommandé de ne pas effectuer de dépistage systématique, car l’incidence dans la population « normale » est très faible, et les mesures d’éradication systématique n’ont pas fait la preuve de leur efficacité dans la réduction de l’incidence des infections nosocomiales. Par contre, un certain nombre de situations « à risque » ont été identifiées, justifiant alors un dépistage ciblé. (plus d'information sur la fiche).

Pathologie concomittante et risque infectieux. Il existe également des pathologies concomitantes augmentant le risque d’infection postopératoire, mais leur rôle réel en orthopédie-traumatologie est rarement démontré.

Le dépistage et le traitement des foyers infectieux à distance fait également partie de la préparation routinière.

La préparation pré-opératoire du patient est une étape probablement primordiale, car les infections postopératoires sont le plus souvent d’origine endogène, et principalement cutanée et muqueuse.

Prévention au bloc opératoire

La prévention débute par la conception architecturale du bloc opératoire. Cette question intéresse peu les chirurgiens, d’autant qu’elle est maintenant bien maîtrisée.

Le rasage préopératoire de la zone opératoire a fait la preuve de sa dangerosité, et plus encore lorsqu’il est pratiqué la veille de l’intervention. Il faut, malgré les réticences des chirurgiens, privilégier la non dépilation, ou au maximum la tonte ou la dépilation chimique.

La préparation du champ opératoire doit respecter les quatre temps de l’antisepsie cutanée :

  • détersion avec une solution moussante antiseptique,
  • rinçage à l’eau stérile,
  • séchage avec un linge stérile,
  • antisepsie de la zone opératoire.

Les règles de tenue vestimentaire sont maintenant bien codifiées et doivent être respectées de façon scrupuleuse.

Les règles de comportement du personnel font appel au bon sens et visent à limiter la circulation de l’air.

L’aseptie des mains concernant l’équipe chirurgicale, doit être effectuée par des solutés hydroalcooliques, qui sont les plus efficaces sur la réduction bactérienne.

Antibio-prophylaxie générale et locale

Son efficacité est largement prouvée dans les fractures ouvertes, les arthroplasties totales ou les ostéosynthèses de l’extrémité supérieure du fémur. Plus personne ne discute son utilisation, mais il n’existe pas de protocole universel.

Au contraire il est admis que l’antibioprophylaxie systémique doit être adaptée à l’écologie bactérienne de l’établissement de soins. Les grandes lignes sont toutefois bien codifiées. En France, c’est la conférence de consensus de la Société Française d’Anesthésie-Réanimation (SFAR) de 1999 qui fait office de référence.

Au contraire de l’antibioprophylaxie systémique, la question de l’antibioprophylaxie locale par ciment additionné d’antibiotiques lors de la pose de prothèses articulaires est encore très discutée, et on ne peut pas édicter de règle formelle, consensuelle et acceptée par les pouvoirs publics à ce sujet. Cette forme de prévention a prouvé formellement, dans ce cadre, son efficacité en comparaison de l’antibioprophylaxie systémique seule.

Mais son utilisation concomitante à l’antibioprophylaxie systémique n’a pas fait l’objet d’une validation irréfutable. Il a été observé, dans le registre norvégien des prothèses totales de hanche, une diminution significative du taux d’infection chez les patients ayant reçu une double antibioprophylaxie systémique et locale (0,4%) en comparaison de ceux n’ayant reçu qu’une antibioprophylaxie systémique (0,7%). Mais il ne s’agit que d’une étude d’observation, dont la méthodologie ne permet pas de conclure de façon formelle.