Traitement médical et chirurgical du doigt en maillet à Nîmes (Gard)

Les médecins du cabinet de chirurgie orhopédique situé à Nîmes (Gard) vous informent sur le doigt en maillet.

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Qu’est-ce qu’un doigt en maillet ?

Vous remarquez que vous ne pouvez plus étendre complètement l’extrémité du doigt. La dernière phalange reste fléchie, elle "ne répond plus".

Ces constatations suffisent pour faire le diagnostic de "Mallet finger" ou "Doigt en maillet". Cet accident est très fréquent au cours d’activités sportives (ballon, sports de combat) ou professionnelles.

Mais le plus souvent, c’est en faisant le lit, au moment où l’on glisse les draps sous le matelas. La perte de l’extension de la dernière phalange est due à la rupture du tendon extenseur.

Lors d’un mouvement de flexion forcée du doigt (choc d’un ballon ou accrochage du doigt à la face inférieure du matelas) l’étirement brutal du tendon entraîne sa rupture.

Le mallet finger, en français doigt en maillet, correspond à une perte de la continuité de l’appareil extenseur au dos de la dernière phalange d’origine traumatique.

Physio-pathologie des lésions :

Mécanisme possibles de l’apparition d’un doigt en maillet. Une hyperflexion de la phalange distale sur un doigt en extension entraîne plutôt une rupture du tendon terminal de l’extenseur.

Un traumatisme axial est plus susceptible d’entraîner une fracture de la dernière phalange.

Le Diagnostic

Le diagnostic est principalement clinique. Le patient rapporte la notion d’un traumatisme de l’extrémité distale du doigt et présente, le plus souvent immédiatement, une déformation caractéristique en flexion de la dernière phalange.

Cette déformation est réductible passivement, mais le patient a perdu toute possibilité d’extension active de la dernière phalange. Dans les lésions partielles, le déficit d’extension est peu marqué

Le plus souvent, cette rupture fermée ne s’accompagne ni de douleur ni d’ecchymose, et c’est la constatation de la déformation du doigt qui fait le diagnostic.

Une radiographie (au moins de profil) est obligatoire pour évaluer l’existence d’une fracture et ses caractéristiques : taille du fragment osseux, déplacement, existence d’une subluxation palmaire du fragment distal.

En cas de mallet-finger ? osseux ?, on propose parfois de réaliser des radiographies après la mise en place de l’orthèse pour apprécier la réduction du fragment osseux.

Dans les doigts en maillet avec fragment osseux, on observe parfois, quand le fragment est volumineux, une subluxation voire d'une luxation palmaire de P3 qui contreindique un éventuel traitement conservateur.

 

Déroulement

Déroulement de l'intervention de traitement du doigt en maillet.

Quel traitement ?

Le traitement conservateur " en urgence " Le traitement doit aboutir à la consolidation du tendon en conservant sa longueur exacte.

Pour cela, il n’est pas indispensable de le suturer par une intervention chirurgicale : il suffit que les deux extrémités du tendon soient maintenues au contact pendant toute la durée de la consolidation.

Une simple attelle maintenant l’extrémité du doigt en extension suffit. Mais il faut maintenir cette position pendant toute la durée de la consolidation, c’est à dire un mois et demi.

L’attelle doit être conservée parfaitement en place et en permanence pendant un mois et demi.

La moindre flexion du bout du doigt pendant ce délai, risque d’étirer la cicatrisation en cours, rendant ce traitement inefficace.

Ce traitement est donc à la fois très simple et très contraignant :

  • très simple : car il suffit de maintenir l’attelle en place.
  • très contraignant : car il ne faut jamais l’enlever même pour les soins d’hygiène, même si elle est gênante, même si vous ressentez le besoin de l’enlever. Il faut également bien surveiller la position de l’attelle, un déplacement même minime peut la rendre inefficace.

Après un mois et demi, vous pourrez abandonner votre attelle la journée, mais il faut la remettre encore la nuit pendant un mois.

Quelle attelle ?

Aucune des attelles actuellement proposées ne permet à un sportif de pratiquer son sport.

Surtout, aucune publication n’atteint un niveau de preuve suffisant pour permettre de tirer des conclusions valides et préconiser un type d’attelle plutôt qu’un autre.

Une bonne attelle doit être assez robuste pour supporter les contraintes journalières, facile à utiliser et confortable pour être supportée. Le principal problème rencontré en pratique reste la tolérance de l’orthèse, beaucoup de patients abandonnant l’orthèse (pour sudation excessive, irritation cutanée, gêne, ?) 

Quelle position de l’IPD ?

Certains ont préconisé l’hyperextension de la dernière phalange, l’interphalangienne distale ayant une hyperextension passive moyenne de 15° environ, pour favoriser la cicatrisation.

Pour séduisante qu’elle soit, cette idée n’est pas recommandée car la mise en hyperextension du doigt augmente le risque de nécrose cutanée, la peau dorsale blanchissant rapidement, à environ 50% de sa position maximum d’extension.

Des arthrites secondaires pour nécrose cutanée conduisant à une amputation du doigt ont été rapportées !

Par ailleurs, dans les " mallet-fractures ", la mise en extension à tendance à déplacer la fracture et majorer l’incongruence articulaire d’où la nécessité de contrôler par des radiographies la bonne réduction des " mallet-fractures ".

Faut-il immobiliser l’IPP ?

Les études n’ont pas montré que l’immobilisation de l’IPP apportait quoi que ce soit, sauf chez les patients hyperlaxes ou se présentant d’emblée avec une déformation en col-de-cygne.

Combien de temps ?

La durée du traitement recommandée a progressivement augmenté et varie, actuellement, de 5/6 semaines à 8 semaines sans interruption.

On y ajoute une période additionnelle de port nocturne de 2 à 4 semaines. La période initiale peut être prolongée en cas de retard à la mise en route du traitement ou de déformation persistante à l’ablation de l’attelle.

La reprise du sport peut se faire sous protection d’un strapping un peu serré de la dernière phalange. Jusqu’à quand doit-on proposer un traitement conservateur ? Dans le cas de mallet finger de plus de 4 semaines d’évolution, un traitement conservateur reste possible mais le taux de succès semble diminuer bien que de bons résultats aient été rapportés pour des traitements débutés tardivement.

Toutefois, la conduite le plus largement admise est qu’un patient avec un mallet finger non traité de plus de 4 semaines d’évolution est une indication chirurgicale.

Quels résultats attendre du traitement conservateur ?

Le traitement conservateur donne, dans l’ensemble, des résultats corrects sans être éblouissants. Les critères espérés sont les suivants : Flexion normale, extension active normale, pas de douleurs et patient satisfait.

Objectivement, tous les malades se plaignent d’inconfort. On peut observer une diminution de la flexion, une extension incomplète. Les récidives peuvent apparaitre longtemps après le port de l’attelle.

Certains patients se plaignent de douleurs légères, au froid en particulier.
On peut rencontrer une pseudarthrose, ou pincement articulaire, une subluxation articulaire ou des signes discrets d’arthrose en cas de fracture associée.

Toutefois la qualité du remodelage articulaire a également été souligné par de nombreux auteurs et justifient, pour la plupart, une attitude conservatrice.

Les causes possibles d’échecs du traitement conservateur sont : un traitement trop tardif avec interposition d’un cal fibrineux empêchant la réduction avec récidive précoce dès l’ablation de l’attelle et une luxation intra-articulaire de l’extrémité proximale qui entraîne une récidive immédiate à l’arrêt de l’attelle.

Il ne faut pas se précipiter pour dire que le traitement est un échec car il existe une amélioration spontanée de 10 à 15° dans les 6 mois qui suivent le traitement.

Y-a-t-il des indications chirurgicales ?

On manque en fait de critères pour décider que certaines formes sont chirurgicales.

L’évaluation à distance des résultats a montré que le traitement opératoire précoce du mallet finger n’était ni nécessaire ni désirable, un point de de vue partagé aujourd’hui par la majorité des chirurgiens.

Les indications, quand elles existent, varient selon les auteurs mais, de façon assez générale, le traitement chirurgical est réservé

  • aux échecs du traitement conservateur, aux lésions vues tardivement (> 1 mois)
  • aux fractures articulaires faisant plus du tiers de la surface articulaire, déplacée de plus de 3 mm et/ou associées à une subluxation.

Quelles sont les techniques possibles ?

Les techniques percutanées sont variées, allant du simple brochage axial de l’articulation IPD avec arthrodèse temporaire de l’articulation, utilisé surtout dans les mallet-fractures, sans subluxation.

Cependant la broche a une facheuse tendance à passer dans le trait de fracture et à empécher la réduction du fragment.

La technique d’Ishiguro a été proposée en 1988 pour les fractures avec fragment osseux.

Les techniques à ciel ouvert : La voie d’abord est dorsale, en Z, en E ou en H. La peau dorsale , fragile, doit être traitée avec attention, les risques de nécrose cutanée postopératoire
étant réels.

En distal, il faut faire attention à ne pas léser la matrice de l’ongle qui débute juste après l’insertion du tendon extenseur.

Le mallet finger tendineux sera traité par suture tendineuse directe ou une suture en rappel type pullout, avec un bouton d’appui sur la pulpe et généralement associée à un brochage axial de l’IPD. On peut également utiliser les mini-ancres mais elles sont parfois volumineuses pour une phalange distale.

Les mallet-finger avec fragment osseux de petite taille sont traités de la même manière.

Les mallet-finger avec fragment osseux de taille suffisante sont traités par ostéosynthèse et toutes les techniques ont été décrites : de la broche simple ou double, au pull-out, aux ancres, aux mini-vis ou avec une technique de haubannage.

Complications

Quelles sont les complications de la chirurgie du doigt à ressaut ?

Tout acte opératoire comporte des risques et la présence de maladies associées peut majorer ces risques. La liste suivante n’est pas exhaustive et une complication particulièrement exceptionnelle peut survenir, liée à l’état local ou à une variabilité technique. Toutes les complications ne peuvent être précisées, ce que vous avez compris et accepté.

Quels sont les principaux inconvénients et risques précoces éventuels de l’intervention ?

  • Les risques liés à l’anesthésie générale ou régionale vous seront expliqués par le médecin anesthésiste lors de votre consultation.
  • L’hématome ou épanchement de sang dans les tissus situés autour de la zone opératoire.
  • Le risque infectieux est une complication exceptionnelle mais grave. Il est fortement déconseillé de fumer pendant la période de cicatrisation, le tabagisme augmentant de manière significative le taux d’infection.
  • Les ennuis cicatriciels.
  • Les troubles sensitifs.
  • Une blessure accidentelle des tendons.
  • Un œdème.
  • Les complications générales :
    • Les complications cardiovasculaires.
    • Un délire postopératoire.
    • Une rétention urinaire.
    • Des nausées.
    • Des réactions allergiques.

Quels sont les principaux inconvénients et risques tardifs éventuels de l’intervention ?

  • L’algoneurodystrophie ou algodystrophie.
  • La persistance des troubles sensitifs.
  • Des douleurs peuvent persister.
  • Une raideur temporaire peut être observée et peut justifier une rééducation complémentaire, le port d’attelle.
  • Les dystrophies unguéales Imprévisibles et d’apparition retardée, elles sont dues au retentissement de la rupture du tendon sur la matrice très proche.
  • Déformation en col de cygne L’évolution spontanée des lésions, en l’absence de traitement, se fait vers la rétraction proximale de l’extenseur avec constitution d’un cal tendineux trop long.
  • Une diminution de la force La force reste souvent limitée pendant plusieurs mois.

Résultats attendus

Les résultats attendus

Très peu d’études randomisées sont disponibles. Il n’a pas été montré de différence entre le traitement externe (attelle de Stack) et interne (broche interphalangienne distale 6 semaines), qu’il y ait ou non une fracture associée.

Le traitement est considéré comme acceptable par les patients dans la majorité des des traitements chirurgicaux et des traitements conservateurs.

Au total, les résultats en perte d’extension semblent proches ou identiques entre l’attelle et la chirurgie, mais il existe une différence nette dans la perte de la flexion en défaveur de la chirurgie.