Les géodes sur prothèse totale de cheville  à Nîmes (Gard)

Les médecins du cabinet de chirurgie orhopédique situé à Nîmes (Gard) vous informent sur les géodes sur prothèse totale de cheville.

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Que sont les pertes de substance osseuse autour d'une prothèse de cheville ?

Il s’agit d’une modification de la trame osseuse autour d’une prothèse de cheville. Il peut s’agir d’une simple raréfaction, des géodes, voire de perte osseuse plus ou moins importante.

Elles peuvent apparaître à différents moments après la mise en place d’une prothèse de cheville, bien souvent quelques années après. Leur origine est actuellement encore difficile à déterminer de façon précise. Ceci reste encore très débattu. On peut évoquer plusieurs problèmes :

Il n’est pas exceptionnel d’observer des modifications de la trame osseuse au niveau du tibia haut du talus avant la mise en place d’une prothèse.
Les géodes ne sont pas exceptionnelles en cas d’arthrose. Elles évolueraient alors pour leur propre compte par la suite. Il peut d’autre part y avoir des réactions synoviales.

Une usure anormale du polyéthylène ou des implants. Ceci est rarement présent en cas d’ostéolyse précoce

Une mauvaise répartition des contraintes osseuses du à la prothèse. Cela entraîne des zones de contraintes anormales au niveau de l’os autour de la prothèse. Il existe une réaction biologique qui entraîne une disparition progressive dans ces zones.

Y a-t-il une réaction liée au corps étranger, au métal, à l’hydroxy-apatite (minéral recouvrant la prothèse pour en assurer son intégration osseuse) ? Y a-t-il une réaction allergique locale ?

On ne peut jamais éliminer formellement un problème infectieux même si cela est exceptionnellement le cas dans ce contexte.

Le diagnostic est réalisé sur la radiographie de contrôle. Il faut souligner l’importance de la surveillance radiologique régulière, après la mise en place d’une prothèse de cheville. Seule la radiographie permettra de suspecter ou non une modification de la trame osseuse, bien avant qu’il y ait une symptomatologie ou des conséquences fonctionnelles importantes.

Bien souvent, un scanner complémentaire peut être demandé pour évaluer de façon plus précise la localisation des géodes, l’importance de leur volume. Cela permet aussi d’évaluer le stock osseux résiduel autour de la prothèse.

Quelle en est l’évolution ?

En général, lorsqu’elles sont constituées, ces modifications osseuses continues à évoluer. Le rythme de la destruction osseuse est difficile à préciser. Il peut être parfois très lent, sur de nombreuses années. A l’opposé, on peut observer des destructions osseuses assez rapide qui évoluent en quelques mois.

Néanmoins on comprend aisément que cette situation a de grandes chances d’être évolutive et risque de conduire à une situation plus dégradée.

Plus la perte de substance osseuse et importante, plus il y a un risque pour que l’ancrage osseux des implants ne soit plus suffisant. Cela peut donc aboutir à un descellement partiel ou complet de la prothèse de cheville, une mobilisation secondaire des implants.

Dans les situations précoces, la plupart du temps l’ancrage de la prothèse reste encore satisfaisant. C’est-à-dire l’importance d’une surveillance radiologique avant une faillite complète de la prothèse. Cela pourrait conduire à une situation irréversible, avec une perte osseuse telle qu’aucune autre solution en dehors de l’arthrodèse ne pourrait être proposée.

Déroulement

Déroulement de l'intervention d'une prothèse totale de cheville.

Quel traitement ?

Le traitement médical bien entendu peut soulager les symptômes, mais il ne réglera pas le problème osseux. Il risque de devenir petit à petit insuffisant.

La surveillance peut se justifier en cas de lésion relativement mineure, peu évolutive. Toutefois, attendre expose à une situation qui risque d’être irréversible, à des situations qui nécessiteront alors des gestes plus complexes sur la cheville.

Si l’évolution fonctionnelle de la cheville se dégrade de nouveau, si il apparaît des douleurs anor- males, ou si les images radiographiques deviennent plus inquiétantes, il faudra alors sérieusement discuter un geste chirurgical sur cette cheville. On peut évoquer 3 solutions :

1- Un comblement des zones osseuses déficitaires

Comment se passe le comblement ?

Le comblement peut être réalisé avec différentsmatériaux (greffe osseuse autologue, allogreffe, ciment...). Le type de comblement est encore discuté. Son objectif est d’apporter une solidité mécanique, d’essayer de reconstruire au maximum l’os, d’avoir une évolution favorable, avec un maintien du résultat pendant plusieurs années. Néanmoins, il ne traite que la conséquence, et non les facteurs ayant induit la perte de substance.

Cela nécessite bien entendu une nouvelle intervention chirurgicale. Son abord est guidé en fonction de la localisation des différentes géodes.

Il peut être très limité au contraire relativement élargi. La difficulté étant bien entendu d’arriver à localiser les géodes. Cela peut nécessiter l’utilisation d’une radioscopie pendant l’intervention. Il faut enlever tous les tissus anormaux, aviver toutes les parois de la géode jusqu’à arriver en os sain.
C’est alors seulement que l’on pourra combler la cavité osseuse.

2- Un changement de la prothèse plus ou moins associée à une greffe osseuse

Un changement de prothèse. Celui-ci est possible si la perte osseuse est relativement limitée. Il reste difficile d’établir un taux de survie et il existe une incertitude quant à l’avenir lointain de ces implants. Les complications les plus fréquentes des arthroplasties totales de cheville sont les fractures des malléoles, les nécroses cutanées, les descellements, les douleurs et la rigidité résiduelles et les infections.

3- Une conversion définitive de la prothèse en une arthrodèse de la cheville.

Une conversion de la prothèse en une arthrodèse définitive. Celle-ci s’impose si la perte osseuse est conséquente. Elle modifiera très peu la mobilité actuelle qui est relativement réduite. Elle impose toutefois la réalisation d’une greffe osseuse relativement conséquente pour combler la perte de substance.

La nécessité de combler la perte osseuse reste parfaitement possible avec un taux de consolidation de 80%, mais il s’agit d’une difficulté additionnelle surajoutée.

Elle devrait apporter un soulagement efficace de la douleur, un maintien de la stabilité de l'arrière-pied. Au chapitre des complications, on craint la non-consolidation, l’infection, une technique opératoire insuffisante, une mauvaise position. complication de la prise de greffe, problèmes de cicatrices, l’infection, raideurs éventuelles, et bien entendu une récidive de géode au même endroit ou dans d’autres zones autour des implants.

Quelles sont les suites de l’intervention ?

Les suites immédiates sont tout à fait classiques. Les anesthésistes vous proposeront différentes techniques pour calmer les douleurs postopératoires. Un traitement anti-douleur est systématiquement instauré pendant deux à trois jours.

Immédiatement après l’intervention, l’immobilisation est assurée par une botte amovible ou un plâtre ouvert permettant de surveiller la jambe.
L’immobilisation n’est toutefois pas obligatoire dans tous les cas. Par contre, on vous demandera de ne pas appuyer pendant 45 jours, le temps d’une certaine consolidation de la greffe osseuse. Il faudra donc marcher avec des béquilles, ou en fauteuil roulant si cela est difficile.

Vous pourriez avoir la visite du kinésithérapeute, lequel vous aidera à faire les exercices visant à recouvrer votre mobilité.

Préparer le retour à la maison.

La durée de votre séjour à l’hôpital dépendra de votre état de santé général et des progrès réalisés en vue de recouvrer votre mobilité.

Avant de quitter l’hôpital :

  • On changera votre pansement et on vous avisera des soins à apporter à la plaie opératoire.
  • Votre kinésithérapeute vous donnera des directivesà suivre quant à votre programme d’exercices.
  • On vous informera des restrictions qui s’appliquent entre autres à l’exercice, au bain, à l’alimentation, etc...
  • Vous recevrez une ordonnance pour tous les médicaments dont vous aurez besoin.
  • Dans la plupart des cas, vous devrez trouver quelqu’un pour vous ramener à la maison.

Le reste de votre rétablissement et de votre réadaptation commence une fois que vous êtes à la maison. Ce sera un travail difficile, mais faire de l’activité aidera votre organisme à guérir et contribuera à vous faire sentir mieux, ce qui entraînera une plus grande mobilité, une réduction de la douleur et une plus grande liberté de faire les choses que vous aimez.

Votre chirurgien vous donnera un rendez-vous, pour évaluer la récupération, vous donnez les différentes consignes, vous autorisez l’appui. Il faudra surveiller radiologiquement l’évolution sur une radiographie à trois mois et à six mois postopératoires.

Sur du plus long terme il faudra surveiller régulièrement l’évolution de la greffe osseuse. Une radiographie annuelle est conseillée.

Complications

Quels sont les principaux inconvénients et risques précoces éventuels de l’intervention ?

  • L’hémarthrose ou épanchement de sang dans l'articulation ou collection de sang dans les tissus situés autour de l'articulation.
  • Une perte sanguine (anémie).
  • Le risque infectieux.
  • La luxation (déboîtement)
  • Une technique opératoire insuffisante.
  • Une fracture osseuse.
  • Les ennuis cicatriciels.
  • Complications cutanées.
  • La paralysie nerveuse et les troubles sensitifs.
  • Une blessure accidentelle des tendons.
  • Un œdème.
  • Les complications veineuses.
  • Les embolies graisseuses.
  • Les complications cardiovasculaires.
  • Un délire postopératoire.
  • Une rétention urinaire.
  • Une constipation.
  • Des nausées.
  • Des réactions allergiques.

Quels sont les principaux inconvénients et risques tardifs éventuels de l’intervention ?

  • La récidive des géodes et les modifications osseuses autour de la prothèse. Le devenir de ce comblement est encore incertain.
  • L’usure survient de façon inéluctable pour toutes les prothèses implantées, elle va provoquer le descellement de la prothèse.
  • L’infection tardive survient soit par voie sanguine à partir d’un foyer infectieux.
  • Les ossifications périprothétiques. Il s’agit de formations osseuses entourant la prothèse qui peuvent survenir après l’intervention et qui sont responsables d’un enraidissement de l’articulation.
  • La raideur d’une articulation prothétique.
  • L' algoneurodystrophie ou algodystrophie est un "dérèglement du système nerveux qui commande les vaisseaux", responsable de douleurs, de gonflement et pouvant aboutir à une raideur de l’articulation, et des articulations du pied (griffe d’orteil, raideur ...).
  • Un épanchement chronique de l’articulation prothétique peut nécessiter une ponction pour vérifier l’absence d’infection.
  • Des douleurs en regard de la prothèse peuvent persister.
  • Les thromboses veineuses peuvent aussi survenir à distance de l’intervention.
  • La fracture de la prothèse. La rupture de certains implants est exceptionnelle. La prothèse doit alors être changée.
Résultats attendus

Les résultats attendus.

Pour le moment, il est beaucoup trop tôt pour déterminer si cette technique permet une prolongation suffisante de la durée de vie de la prothèse. Elle a l’avantage de conserver la prothèse, de ne pas réaliser de geste très agressif.

Par contre, il est difficile de répondre aux différentes questions : est-ce que le comblement osseux sera suffisant et empêchera un descellement de la prothèse ? Y aura-t-il une récidive ou non ? Dans combien de temps ? Y aura-t-il d’autres problèmes osseux à d’autres endroits ? Est-ce que cela suffira à soulager suffisamment les éventuelles douleurs qui sont réapparues ? Bien entendu, on espère soulager la symptomatologie.

Les premières expériences semblent plutôt concluantes de ce point de vue, même si ce n’est malheureusement pas le cas à 100 %.

Le recul est encore insuffisant pour déterminer si l’amélioration et durable ou non. L’objectif d’une telle intervention est simple : il doit permettre la conservation de la prothèse au prix d’un geste chirurgical relativement limité, dans des conditions de vie acceptables.


Cela nécessite néanmoins une technique rigoureuse, avec une récupération postopératoire habituellement simple.