Infection d'une prothèse de hanche à Nîmes (Gard)

Les médecins du cabinet de chirurgie orhopédique situé à Nîmes (Gard) vous informent sur l'infection d'une prothèse de hanche.

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Définitions - épidémiologie

Quelle est la définition d”une infection ?

La première difficulté réside dans la définition d’une infection sur prothèse de hanche. L’étude de la littérature montre qu’il y a peu de définitions validées de ce qu’est une infection. On doit parler d’infection lorsqu’un au moins des critères suivants est rempli :

  • présence de pus mais le caractère véritablement purulent d’un écoulement ou d’une collection reste éminemment subjectif,
  • germe isolé au niveau du site mais l’isolement d’un germe au niveau du site est fortement dépendant de la qualité du prélèvement et de son traitement,
  • signes évidents d’infection au niveau du site mais ils ne sont pas clairement définis,
  • diagnostic clinique posé par le chirurgien, mais il n’est pas clairement défini.

Quels critères bactériologiques ?

Les critères bactériologiques sont également d’interprétation délicate. Le taux de positivité des prélèvements bactériologiques per-opératoires dépend de la technique de culture utilisée.

  • Si les prélèvements sont négatifs, il est difficile de trancher entre l’absence effective d’infection et une infection authentique à bactériologie négative.
  • Si les prélèvements sont positifs, il est parfois difficile de trancher entre la découverte des germes véritablement responsables ou la mise en évidence de simples contaminants.

Le diagnostic d’infection est donc difficile à poser, difficile à affirmer, et il n’est probablement pas reproductible d’un médecin à l’autre. De ce fait comparer des taux d’infection entre différentes structures est méthodologiquement très discutable.

Epidémiologie

De nombreuses études rapportent des taux d’infection sur prothèse totale de hanche. Mais ces études sont difficilement comparables.

Les chiffres les plus fiables sont probablement ceux issus des registres de prothèses, notamment scandinaves, qui concordent pour rapporter des taux acceptables inférieurs à 1% à 10 ans de recul. Ce taux est faible, mais il faut le comparer aux 60000 prothèses totales de hanche implantées annuellement en France à ce jour. On peut donc évaluer l’incidence des nouveaux cas d’infection sur prothèse totale de hanche à 600 cas annuels en France aujourd’hui.

La situation est tout à fait superposable pour les autres interventions orthopédiques. Par exemple, la problématique de l’infection après prothèse du genou est strictement identique, à ceci près que le taux d’infection est sans doute un peu supérieur, de l’ordre de 2%.

Sachant que la «consommation» des prothèses articulaires, de hanche et surtout de genou, va augmenter de façon exponentielle, du simple fait de l’évolution de la démographie mais aussi par l’augmentation des demandes fonctionnelles de la population, on comprend aisément que cette question va impacter fortement le fonctionnement des systèmes de santé des pays occidentaux.

Mécanismes de contamination

Le mode le plus habituel est la contamination peri-opératoire : le germe responsable de l’infection a pénétré dans le site opératoire lors du geste chirurgical ou dans les suites immédiates. Dans cette hypothèse, il faut considérer que l’ensemble du site opératoire est contaminé d’emblée.

La contamination hématogène se fait à partir d’un foyer septique à distance de l’articulation. Dans cette hypothèse, l’infection est généralement localisée d’abord à la cavité articulaire, avant de diffuser secondairement à l’interface os-prothèse.

Les autres modes de contamination (traumatique, par contiguïté), sont exceptionnellement en cause dans l’infection sur prothèse articulaire.

Déroulement

Déroulement de l'opération de l'infection d'une prothèse de hanche

Gestion préoperatoire du risque infectieux

Le dépistage préopératoire des patients à risque est une étape séduisante qui se heurte immédiatement à un écueil majeur : qui sont ces patients ? quel est le risque ? quel est le rapport coût-bénéfice du dépistage ?

Les habitudes chirurgicales ont souvent imposé un dépistage très large, reposant souvent sur des conduites non validées et parfois irrationnelles. La récente conférence de consensus de la Société Française d’Hygiène Hospitalière a tenté de faire le point sur la question et d’éditer des règles claires.

Concernant le dépistage des patients porteurs de bactéries multi-résistantes, il est recommandé de ne pas effectuer de dépistage systématique, car l’incidence dans la population « normale » est très faible, et les mesures d’éradication systématique n’ont pas fait la preuve de leur efficacité dans la réduction de l’incidence des infections nosocomiales. Par contre, un certain nombre de situations « à risque » ont été identifiées, justifiant alors un dépistage ciblé. 

On peut citer, sans être bien sûr exhaustif :

  • les antécédents d’infection ;
  • le diabète insulinorequérant ;
  • l’hémodialyse ;
  • les situations d’immunosuppression pathologique ou iatrogène ;
  • l’éthylisme chronique, la toxicomanie ;
  • les lésions cutanées chroniques ;
  • les sinusites récidivantes ;
  • un séjour récent en service de réanimation
  • une hospitalisation prolongée, même en service de soins standard;
  • une hospitalisation récente en service de long ou moyen séjour ;
  • le port d’une sonde urinaire à demeure ;
  • l’utilisation récente d’antibiotiques à large spectre.

Pathologie concomittante et risque infectieux. Il existe également des pathologies concomitantes augmentant le risque d’infection postopératoire, mais leur rôle réel en orthopédie-traumatologie est rarement démontré.

Le dépistage et le traitement des foyers infectieux à distance fait également partie de la préparation routinière.

La préparation pré-opératoire du patient est une étape probablement primordiale, car les infections postopératoires sont le plus souvent d’origine endogène, et principalement cutanée et muqueuse.

Prévention au bloc opératoire

La prévention débute par la conception architecturale du bloc opératoire. Cette question intéresse peu les chirurgiens, d’autant qu’elle est maintenant bien maîtrisée.

Le rasage préopératoire de la zone opératoire a fait la preuve de sa dangerosité, et plus encore lorsqu’il est pratiqué la veille de l’intervention. Il faut, malgré les réticences des chirurgiens, privilégier la non dépilation, ou au maximum la tonte ou la dépilation chimique.

La préparation du champ opératoire doit respecter les quatre temps de l’antisepsie cutanée :

  • détersion avec une solution moussante antiseptique,
  • rinçage à l’eau stérile,
  • séchage avec un linge stérile,
  • antisepsie de la zone opératoire.

Les règles de tenue vestimentaire sont maintenant bien codifiées et doivent être respectées de façon scrupuleuse.

Les règles de comportement du personnel font appel au bon sens et visent à limiter la circulation de l’air.

L’aseptie des mains concernant l’équipe chirurgicale, doit être effectuée par des solutés hydroalcooliques, qui sont les plus efficaces sur la réduction bactérienne.

Antibio-prophylaxie générale et locale

Son efficacité est largement prouvée dans les fractures ouvertes, les arthroplasties totales ou les ostéosynthèses de l’extrémité supérieure du fémur. Plus personne ne discute son utilisation, mais il n’existe pas de protocole universel.

Au contraire il est admis que l’antibioprophylaxie systémique doit être adaptée à l’écologie bactérienne de l’établissement de soins. Les grandes lignes sont toutefois bien codifiées. En France, c’est la conférence de consensus de la Société Française d’Anesthésie-Réanimation (SFAR) de 1999 qui fait office de référence.

Au contraire de l’antibioprophylaxie systémique, la question de l’antibioprophylaxie locale par ciment additionné d’antibiotiques lors de la pose de prothèses articulaires est encore très discutée, et on ne peut pas édicter de règle formelle, consensuelle et acceptée par les pouvoirs publics à ce sujet. Cette forme de prévention a prouvé formellement, dans ce cadre, son efficacité en comparaison de l’antibioprophylaxie systémique seule.

Mais son utilisation concomitante à l’antibioprophylaxie systémique n’a pas fait l’objet d’une validation irréfutable. Il a été observé, dans le registre norvégien des prothèses totales de hanche, une diminution significative du taux d’infection chez les patients ayant reçu une double antibioprophylaxie systémique et locale (0,4%) en comparaison de ceux n’ayant reçu qu’une antibioprophylaxie systémique (0,7%). Mais il ne s’agit que d’une étude d’observation, dont la méthodologie ne permet pas de conclure de façon formelle.

A l’inverse, il ne faut pas éluder le risque, pas seulement théorique, de sélection de mutants résistants par la délivrance in situ de faibles doses d’antibiotiques pendant un temps prolongé. Rappelons enfin que le ciment additionné de gentamicine n’a, en France, l’AMM que pour les réimplantations de prothèse articulaire infectée.

Toutefois, il faut maintenant faire référence à la conférence de consensus récemment organisée par la SOFCOT sur la question de l’antibioprophylaxie par ciment additionné d’antibiotiques lors
de la primo-implantation d’une prothèse totale de hanche. Les conclusions de cette conférence, qui sont amenées à devenir la règle en France, sont en substance les suivantes, en ce qui concerne exclusivement le ciment additionné d’aminosides et de fabrication industrielle :

  • il n’existe aucune raison scientifiquement prouvée de ne pas utiliser un tel ciment ;
  • il n’existe notamment aucun risque prouvé de complication lié au ciment ;
  • il est fortement recommandé, lorsqu’on implante une prothèse cimentée, d’utiliser un tel ciment.

Quel traitement ?

Celui-ci doit essayer d’atteindre trois objectifs au cours de la prise en charge chirurgicale d’une prothèse :

  • infectée (éradiquer l’infection,
  • sauvegarder le capital osseux,
  • préserver la fonction

Sauvetage de la prothèse

Le principe de l’intervention de nettoyage avec conservation des implants est de considérer que dans sa période initiale, l’infection sur prothèse est une simple infection de la cavité articulaire, sans contamination de l’interface os-prothèse. L’analyse de la littérature montre que les résultats de cette intervention sont souvent décevants, avec un taux de succès dépassant rarement 50 %, et donc nettement inférieur aux résultats des changements de prothèse.

Sauvetage de l’articulation

Le changement des implants est le traitement de choix d’une infection sur prothèse articulaire après la période d’infection aiguë. Ce geste chirurgical est impératif pour nettoyer l’interface os-matériel contaminée, et réimplanter dumatériel non contaminé. La voie d’abord doit, sauf cas particulier, reprendre la voie d’abord initiale afin de réaliser son nettoyage.

Sauvetage du patient

L’antibiothérapie suppressive avec conservation des implants ne peut être considérée que comme un traitement palliatif. Elle reste une possibilité thérapeutique intéressante, bien que très limitée, dans les cas très particuliers des patients dont l’état général contre indique le traitement chirurgical correct de leur infection.

Dans ce contexte, l’antibiothérapie palliative à deux exigences :

  • s’adresser à un germe accessible à des molécules orales (bien qu’une antibiothérapie injectable  prolongée soit possible avec certaines molécules), sur une prothèse mécaniquement conservable.
  • La fréquence des effets secondaires de l’antibiothérapie prolongée est relativement rare. Il convient toutefois de rester très prudent lorsqu’on décide d’interrompre cette antibiothérapie, car la récidive infectieuse à l’arrêt du traitement n’est pas exceptionnelle.

L’indication de l’antibiothérapie palliative doit donc rester très marginale.

 

Complications

Quelles sont les complications ?

Quels sont les principaux inconvénients et risques précoces éventuels de l’intervention ?

Les complications des prothèses sont heureusement rares, mais il faut avoir conscience des risques, aussi minimes soient-ils. En effet, la survenue d’une complication rallonge souvent la récupération, compromet souvent le résultat attendu. Un traitement complémentaire, spécifique est souvent nécessaire. Si la plupart des complications guérissent avec des séquelles mineures, certaines peuvent laisser un handicap lourd, très important.

La liste n’est pas exhaustive et une complication particulièrement exceptionnelle peut survenir, liée à l’état local ou à une variabilité technique. Toutes les complications ne peuvent être précisées, ce que vous avez compris et accepté. Voici celles qui sont le plus couramment rencontrées et pour lesquelles nous réalisons une prévention active.

  • L’épanchement de sang dans l’articulation ou hémarthrose ou collection de sang dans les tissus situés autour de l’articulation (hématome).
  • Une perte sanguine ou anémie notable est habituel durant les reprises de prothèse et il faut envisager fréquemment une transfusion de sang en per ou en post-opératoire.
  • La luxation (déboîtement) de la prothèse est une complication qui peut survenir lors de gestes inadaptés.
  • Une inégalité de longueur peut aussi survenir (par exemple, un raccourcissement de jambe).
  • Un oedème. Il se peut que le membre opéré soit enflé pendant les premières semaines qui suivent la chirurgie.
  • Les complications veineuses en cas de prothèses des membres inférieurs : hanche, genou, cheville. La phlébite (inflammation d’une veine) qui peut se compliquer d’une thrombose veineuse (caillot dans la veine) est favorisée par l’immobilisation.
  • Les complications générales :
    • Les complications cardiovasculaires.
    • Un délire postopératoire.
    • Une rétention urinaire.
    • Des nausées.
    • Constipation.
    • Des réactions allergiques.
  • Complications cutanées. Un ulcère de décubitus peut être dû à la compression de la peau de parties osseuses et se rencontre chez les patients alités pendant une longue période de temps ou présentant un mauvais état nutritionnel.
  • Les ennuis cicatriciels désunion de la cicatrice, nécrose (mort de la peau) sont rares.
  • La fracture osseuse lors de la mise en place de la prothèse.
  • La paralysie nerveuse du nerf crural ou sciatique.
  • Les embolies graisseuses sont exceptionnelles.
  • Risques liés au tabagisme.

Quels sont les principaux inconvénients et risques tardifs éventuels de l’intervention ?

  • La récidive de l’infection
  • Les ossifications périprothétiques
  • La raideur d’une articulation prothétique
  • L’algoneurodystrophie ou algodystrophie
  • Dans certains cas, un épanchement chronique
  • Des douleurs en regard de la prothèse
  • Une insuffisance de récupération musculaire
  • Les thromboses veineuses
  • La fracture de la prothèse